建设项目名称:	青岛市黄岛区中医医院新院区医用电子加速器及DSA装置应用项目
项目类别：	55--172核技术利用建设项目
项目编号:	71ng99
环评文件类型：	报告表
建设地点：	山东省 - 青岛市
编制方式：	接受委托为建设单位编制环境影响报告书（表）
一、建设单位情况
建设单位名称：	青岛西海岸青科实业有限公司
建设单位社会信用代码：	91370211MA3MLYPY7K
建设单位法定代表人：	潘锋
建设单位主要负责人：	王涛
建设单位直接负责的主管人员：	高纪业
二、编制单位情况
编制单位名称：	山东清朗环保咨询有限公司
编制单位社会信用代码：	91370100MA3PK76F4E
三、编制人员情况
编制主持人 姓名:张峰，职业资格证书管理号:12353743512370088，信用编号：BH011936 主要编制人员 姓名:顾莉莉，主要编写内容:报告表全文，信用编号:BH019997